КЛІНІЧНЕ ІНТЕРВ’Ю

 

Методичні вказівки до практичних занять

 і самостійної роботи для студентів спеціальностей

“Соціальна робота”,  “Практична психологія”,

“Фізична реабілітація” та ”Соціальна педагогіка”

Хмельницький 2006

Клінічне інтерв’ю. Методичні вказівки до практичних занять і самос­тійної роботи для студентів спеціальностей “Соціальна робота”,  “Практична психологія”, “Фізич­на реабілітація” та ”Соціальна педагогіка” / В.О. Кабашнюк. –  Хмельницький: ХНУ, 2006.  – 17 с.

 

 

ЗМІСТ

   ВСТУП

1. МЕТОД КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

2. СТРУКТУРА КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

3. АЛГОРИТМ КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

4.  ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

5. АНАЛІЗ КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю ТА РЕЗУЛЬТАТІВ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

   ЛІТЕРАТУРА

   ДОДАТОК А

 

ВСТУП

 

Практичні навички та вміння соціального працівника, фізичного реабілітолога, практичного психолога  і соціального педагога повинні забезпечувати кваліфіковане розв’язання задач в галузі медичної та психологічної (у т.ч. експертної) діагностики. Разом із медичними працівниками (лікарем, медичною сестрою) соціальний працівник, соціальний педагог, клінічний психолог і фізичний реабілітолог складають найближче коло, яке надає пацієнту медико-психологічну допомогу (рис. 1). Їхня роль суттєва як у діагностичному, так і у психотерапевтичному планах.

 

 

Лікар,

медична сестра

 

Фізичний реабілітолог

ПАЦІЄНТ

Соціальний працівник,

соціальний педагог

 

Клінічний

психолог

 

 

Рис. 1

 

Тому при вивченні курсів “Основи догляду за хворим”, “Медико-психологічні основи соціальної роботи”, “Клінічна психологія”, “Робота соціального педагога з дітьми та молоддю з функціональними обмеженнями” студенти цих спеціальностей повинні оволодіти вміннями:

-    проводити медико-психологічне обстеження з урахуванням нозологічної та вікової специфіки, а також у зв’язку з задачами медико-психо­логічної експертизи;

-    створювати необхідний психологічний контакт та адекватний поточний контроль психологічної дистанції;

-    здійснювати кількісний та якісний аналізи результатів дослідження залежно від поставленої мети: диференційна діагностика, аналіз важкості стану, оцінка ефективності лікування тощо; володіти основними клініко-пси-хологічними методами (бесіда, збирання анамнезу, аналіз анамнезу життя);

-    застосовувати основні експериментальні психофізіологічні методики, спрямовані на дослідження психічних функцій, процесів і станів: сприйняття, уваги, пам’яті, мислення, інтелекту, емоційно-вольової сфери, темпераменту, характеру, особистості, мотиваційних характеристик і потреб, самосвідомості та міжособистісних стосунків;

-    застосовувати основні прийоми нейропсихологічного обстеження (методи оцінки гнозису, праксису, мовних функцій тощо).

Перераховані дисципліни тісно пов’язані з іншими предметами психологічного спрямування і курсами “Основи медичних знань” і “Валеологія”. Для високої ефективності навчання і опанування студентами практичних навичок індивідуальної роботи з хворими, практичні заняття проводяться на базі відділень Хмельницької міської лікарні та інших медичних закладів.

1. МЕТОД КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

 

Одним із методів індивідуальної роботи з пацієнтом (клієнтом) є метод клінічного інтерв’ю. Метою цього метода є оцінка медико-психологічних особливостей клієнта. Термін “інтерв’ю” увійшов у лексикон клінічних психологів недавно. Частіше говорять про клінічне розпитування або бесіду з пацієнтом.

Клінічне інтерв’ю – це метод отримання інформації про індивідуальні медико-психологічні якості особистості, психологічні феномени, симптоми та синдроми захворювання, внутрішню картину захворювання та структуру проблеми пацієнта, а також спосіб психологічного впливу на людину, створюваний безпосередньо на основі  особистого контакту з клієнтом.

Інтерв’ю відрізняється від звичайного розпитування тим, що націлене не тільки на скарги пацієнта, але і на виявлення скритих мотивів поведінки людини та надання їй допомоги в усвідомленні внутрішніх підстав для хворобливого стану. Суттєвим моментом для інтерв’ю є також психологічна підтримка пацієнта.

Функціями інтерв’ю є діагностична та терапевтична. Вони повинні здійснюватися паралельно, тому що тільки їхнє поєднання може дати бажаний результат – видужання та реабілітацію стану пацієнта.

Пацієнти часто не можуть дати точний опис свого стану та сформулювати скарги та проблеми, тому потрібно вміти тактовно допомогти йому сформулювати свою проблему, зрозуміти її причини.

Принципами клінічного інтерв’ю є однозначність, точність і доступ­ність запитань; адекватність, послідовність; гнучкість, безупередженість опитування; можливість перевірки отриманої інформації.

Під принципами однозначності та точності інтерв’ю розуміють правильне, коректне та точне формулювання запитань.

Принцип доступності базується на словниковому, освітньому, куль-турному, мовному, національному, етнічному та інших факторах. Звернена до пацієнта мова повинна бути зрозумілою йому, співпадати з його мовною практикою. Доступність базується на точній оцінці діагностом стану пацієнта, рівня його знань, словникового запасу, жаргонної практики тощо.

Однією із важливих характеристик інтерв’ю є алгоритмізація (послідовність) опитування, яке основане на знаннях діагноста симптомів та синдромів; ендогенного, психогенного та екзогенного типів реагування. По-слідовність будується на відомому алгоритмі історії хвороби: на підставі скарг хворого, інформації його родичів, знайомих. На підставі безпосереднього спостереження за поведінкою хворого формується перша група симптомів. Далі опитування охоплює виявлення симптомів і синдромів, традиційно пов’язаних із вже з’ясованими. Потім запитання повинні бути спрямовані  на оцінку рівня розладів і причину їх виникнення. Важливою є кожна деталь розповіді, контекст подій, переживань, інтерпретацій.

Найважливішими є принципи можливості перевірки та адекватнос-ті клінічного інтерв’ю. При необхідності пацієнту пропонується конкретизувати опис власних страждань.

Принцип безупередженості – основний принцип діагноста. Нав’я­зування пацієнту власного уявлення про наявність у нього медичної або психопатологічної симптоматики на підставі упереджено або недбало проведеного інтерв’ю виникає внаслідок свідомої настанови або на ґрунті незнання принципів інтерв’ю.

Враховуючи велику морально-етичну відповідальність, що лежить на діагності в процесі клінічного інтерв’ю, доцільним є ознайомлення з основними етичними положеннями Американської психологічної  асоціації, які стосуються клінічного інтерв’ю:

1. Дотримуйтесь конфіденційності: поважайте права клієнта та його особисте життя. Не обговорюйте сказане ним під час інтерв’ю з іншими клієн­тами. Якщо Вам повідомили інформацію, що містить відомості про небезпеку, яка загрожує клієнту або суспільству, то етичні норми дозволяють порушити конфіденційність заради безпеки. Але потрібно пам’ятати, що відповідальність психолога перед клієнтом завжди первинна.

2. Усвідомте межі своєї компетентності. Існує свого роду “інтоксикація”, яка виникає після того, як психолог-новачок  вивчить кіль­ка перших методик. Психологи-початківці одразу намагаються глибоко копатися в душах своїх друзів і своїх клієнтів. Це потенційно небезпеч­но. Перший крок до професіоналізму – усвідомлення меж своєї компетенції.

3. Уникайте розпитувати про несуттєві деталі. Психолог-почат­ківець заворожений деталями та “важливими історіями” своїх клієнтів. Інколи він ставить інтимні запитання про сексуальне життя. Для почат­ківця або невмілого психолога є характерним надання великого значення  деталям із життя клієнта, але він одночасно пропускає те, що клієнт відчуває  і думає. Консультування призначене, насамперед, для користі клієнта, а не для збільшення Вашого об’єму інформації.

4. Ставтеся до клієнта так, як Ви хотіли би, щоб ставились до Вас. Поставте себе на місце клієнта. Кожний хоче, щоб до нього відносились з повагою, не ображаючи його почуття власної гідності. Глибокі стосунки та інтимна розмова починаються після того, як клієнт зрозумів, що його думки та переживання Вам не байдужі. Стосунки довіри починаються із здатності клієнта і консультанта бути чесними.

5. Приймайте до уваги індивідуальні та культурні відмінності. Практику терапії та консультування без урахування того, з якою культурною групою Ви маєте справу, взагалі не можна назвати етичною практикою. Чи достатньо Ви підготовлені для того, щоб працювати з людьми, які відрізняються від Вас?

Сучасне становище  в суспільстві дозволяє говорити про потенційно або реально існуючі конфлікти у сфері спілкування. Клінічне інтерв’ю не є винятком. Потенційні психологічні труднощі під час інтерв’ю можливі на різних рівнях. Без атмосфери довіри, терапевтичної емпатії між дослідником і пацієнтом неможливе кваліфіковане інтерв’ювання, постановка діагнозу та психотерапевтичний ефект. Під час інтерв’ю виникає взаємовідношення культур, можуть стикатися такі складові історико-культурних баз дослідника та клієнта як стать, вік, релігійні переконання, расові та національні особливос­ті, сексуальна орієнтація. Ефективність інтерв’ю у цих випадках буде залежати від того, як діагност і пацієнт знайдуть спільну мову, який стиль спілкування запропонує фахівець для створення атмосфери довіри. Пацієнти часто не довіряють дослідникам, а спеціалісти пацієнтам лише на ґрунті відмінностей з національних, релігійних, сексуальних ознак. Інтерв’юер повинен обирати гнучку практику спілкування, яка уникає обговорення гострих глобальних і немедичних проблем, тим більше не нав’язувати власну точку зору з цих питань.

Тривалість першого інтерв’ю – 50 хвилин. Наступні інтерв’ю з тим же пацієнтом дещо коротші.

 

2. СТРУКТУРА КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

 

Перший етап: Встановлення психологічного комфорту. Ситуативна підтримка, надання гарантій конфіденційності; визначення домінуючих мотивів проведення інтерв’ю.

Другий етап: З’ясування скарг (пасивне та активне інтерв’ю), оцінка внутрішньої картини – концепції хвороби; структурування проблеми.

Третій етап: Оцінка бажаного результату інтерв’ю та терапії; визначення суб’єктивної моделі здоров’я пацієнта та кращого психічного стану.

Наведені етапи клінічного інтерв’ю дають уявлення про суттєві моменти в процесі зустрічі діагноста і пацієнта. Ця схема може бути використана при кожній бесіді, однак питома вага – час та зусилля, які відводяться на той чи інший етап, різні в залежності від черговості зустрічей, ефективності лікування, рівня розладів, що спостерігаються, та інших параметрів.

Перший етап клінічного інтерв’ю можна визначити як активне інтерв’ю, є найбільш вагомим і важким. Перше враження пацієнта здатне вирішити подальшу долю спілкування, бажання продовжити бесіду, піти на розкриття інтимних деталей. Інтерв’юер повинен продемонструвати ситуативну підтримку пацієнту. Крім того, діагност повинен виявити домінуючі мотиви звернення до нього, скласти перше враження про рівень критичності пацієнта.

Другий етап – це пасивне інтерв’ю. Пацієнт має час і можливість подавати скарги у тій послідовності та з тими подробицями і коментарями, які він вважає потрібними та важливими. Діагност виконує роль уважного слухача, який лише уточнює особливості проявів захворювання пацієнта. Найчас-тіше методика вислуховування включає у себе такі способи (табл. 1).

Таблиця 1 – Основні етапи діагностичного вислуховування (за А. Айві)

Методика

Опис

Функції

в процесі інтерв’ю

Відкриті

запитання

“Що?” – виявляє факти;

“Як?” – почуття;

“Чому?” – причини;

“Чи можна?” – загальну картину

Використовують для з’ясу-вання основних фактів та полегшують розмову

Закриті

запитання

Часто включають у себе частку “чи”, на них можна відповідати коротко

Дають можливість з’ясувати особливі факти, скорочують надто довгі монологи

Заохочення

(підтримка)

Повторення кількох ключових фраз пацієнта

Заохочують детальну розробку специфічних слів та змісту

Віддзеркалення почуття

Звертає увагу на емоційний зміст інтерв’ю

Прояснює емоційну причи-ну ключових фактів, допома-гає розкривати почуття

Переказ

Повторення сутності слів пацієнта та його думок, використовуючи ключові слова його мови

Активізує обговорення, показує рівень розуміння

Резюме

У стислому вигляді пов-торює основі факти і почуття пацієнта

Корисно періодично повто-рювати під час інтерв’ю, обов’язково у кінці зустрічі

 

Запитання, які ставить діагност, спрямовані на оцінку внутрішньої картини та концепції захворювання, тобто з’ясувань уявлень пацієнта про причини та привід виникнення у нього тих чи інших симптомів. Крім вислуховування потрібно використовувати й елементи впливу (табл. 2).

 

Таблиця 2 – Методи впливу в процесі інтерв’ю (за А.Айві)

Метод

Опис

Функція в процесі інтерв’ю

1

2

3

Інтерпретація

Задає “нові рамки”, у яких пацієнт може побачити ситуацію

Спроба дати можливість клієнту по-новому побачити ситуацію – альтернативне сприйняття реаль-ності, що сприяє зміні поглядів, думок, настрою та поведінки

Директива (вказівка)

Говорить, які заходи по­трібно вжити. Може бу­ти просто побажанням

Ясно показує пацієнту, чого від нього очікує діагност

Продовження таблиці 2

1

2

3

Порада

(інформація)

Дає побажання, за-гальні ідеї, домашні завдання, поради про те, як діяти, думати,

себе поводити

Помірно використані поради да­ють пацієнту корисну інформацію

Саморозкриття

Діагност ділиться влас-ним досвідом і переживаннями, або розді-ляє почуття клієнта

Тісно пов’язана з прийомом зворотного зв’язку

 

Зворотній зв’язок

Дає клієнту можливість пацієнту зрозумі­ти, як його сприймає діагност і оточення

Вказує на конкретні моменти, які допомагають пацієнту усві-домити свою поведінку, стиль мислення, що створює можли-вість самосприйняття

 

Логічна

послідовність

Пояснює пацієнту ло­гічні наслідки його мислення та поведін­ки. “Якщо… то…”

Дає клієнту іншу точку відліку. Цей метод допомагає передба-чити результат його дій.

 

Впливаюче резюме

Використовують у кін­ці бесіди, щоб сформулювати міркування діагноста. Часто вико-ристовується у комбі-нації з резюме клієнта

Прояснює, чого діагност та пацієнт досягли під час бесіди. Підводиться підсумок інтерв’ю. Покликане допомогти пацієнту перенести ці узагальнення із ін-терв’ю у реальне життя

 

 

Суттєвим на другому етапі інтерв’ю є збирання  медичного та психологічного анамнезу – історії захворювання та життя. Завданням психологічного анамнезу є отримання від хворого відомостей для оцін­ки його особистості як системі ставлення до самого себе, в особливості, ставлення до хвороби і оцінки того, наскільки хвороба змінила всю цю систему. Важливими є відомості про протікання хвороби та життєвий шлях, які покликані з’ясувати, яке віддзеркалення хвороба отримує у суб’єктивному світі пацієнта, як відбивається на його поведінці, на усій системі особистісних ставлень.

Третій етап клінічного інтерв’ю спрямований на виявлення уявлень пацієнта про можливий та бажаний результати інтерв’ю. Метою останнього запитання є з’ясування бажаного способу лікування. Часто хворий відмовляється від лікування, посилаючись на те, що принципово не вживає ніяких ліків, або взагалі не довіряє лікарям. Подібні ситуації вказують на пошуковий психотерапевтичний ефект від самого інтерв’ю, від можливості висловитись, бути почутим та зрозумілим.

Цього інколи буває достатньо для певної частини пацієнтів. Тому що певна частина людей звертається до лікаря не за діагнозом, а для того, щоб отримати підтвердження власним переконанням про власне здоров’я та врівноваженість.   

Клінічне інтерв’ю складається з вербальних (викладених вище) та невербальних прийомів, особливо на другому етапі. Невербальна мова функціонує на трьох рівнях (А. Айві):

1. Умова взаємодії: час і місце бесіди, оформлення кабінету, одяг та інші важливі деталі.

2. Інформаційний потік: важлива інформація часто надходить у формі невербальної комунікації, але частіше вона модифікує зміст і переставляє акценти у словесному контексті.

3. Інтерпретація: кожний індивід, який належить до будь-якої культури, має зовсім різні способи інтерпретації невербальної комунікації. Те, що сприйняв із невербальної мови один, може докорінно відрізнятися від того, що зрозумів інший.

Вивчення навиків слухання показали, що візуальний контакт, мова тіла, інтонація і темп мови, слова, граматична структура речень сприяють більш точному розумінню проблем пацієнта та дозволяють створити сприятливу ситуацію під час клінічного інтерв’ю (додаток А).

Клінічне інтерв’ю є підсумком надзвичайно важливої самостійної роботи студента біля ліжка хворого, який віддзеркалює не тільки рівень спеціальної підготовки студента, засвоєння ним основ професійного мислення, але і загальний розвиток, його освіченість та культуру.

 

3. АЛГОРИТМ КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

 

3.1. Знайомство з пацієнтом

а) привітайтеся з доброзичливою посмішкою;

б) представтеся хворому: Мене звуть (прізвище, ім’я). Я студент(ка) Хмельницького національного університету, здобуваю вищу освіту з спеці­альності (вказати спеціальність);

в) як Ви сьогодні себе почуваєте?

г) я отримав(ла) певне завдання. Якщо Ви дозволите, я хотів(ла) би з Вами поспілкуватися на предмет Вашого захворювання;

д) отримайте згоду хворого.

3.2. Паспортні дані пацієнта

а) прізвище, ім’я, по батькові;

б) дата і рік народження;

в) освіта;

г) місце роботи;

д) професія та посада, яку обіймає;

е) чи відноситься до пільгових категорій (учасник Великої Вітчиз­няної війни, ліквідатор аварії на ЧАЕС, інвалідність тощо);

ж) домашня адреса (при бажанні пацієнта);

и) дата поступлення в клініку;

к) назва лікувального закладу, що направив у лікарню;

л) діагноз при поступленні (якщо пацієнт знає);

м) основний клінічний діагноз, з приводу якого отримує лікування (якщо пацієнт знає);

н) супутні захворювання.

3.3. Скарги пацієнта

Основні скарги хворого на сьогодні. Вказується місце, характер і час виникнення того чи іншого хворобливого відчуття. Наприклад, характер болю: гострий, тупий, колючий, стискаючий; інтенсивність і тривалість його, локалізація, іррадіація, час виникнення, зв’язок з фізичним напруженням, хви-люванням, вживаннями їжі та її характером, кашлем, глибоким диханням тощо.

3.4. Анамнез хвороби

Історія цього захворювання повинна відображати час виникнення хвороби та динаміку її розвитку з моменту захворювання до початку клінічного інтерв’ю.

З’ясовуєте час початку захворювання, перші ознаки хвороби. Намагаєтеся встановити причини та приводи захворювання, які припускає пацієнт. Далі у хронологічній послідовності відобразити періоди погіршення (загострення, рецидиви) та покращення, їхні причини, описати їхні прояви та тривалість. Зібрати відомості про результати обстежень, про методи лікування та їхню ефективність. Вплив захворювання на працездатність (користування листками тимчасової непрацездатності, інвалідність). Встановити причину госпіталізації в лікарню (погіршення хвороби, уточнення діагнозу тощо).

3.5. Детальне опитування щодо стану систем та органів[1]

а) загальний стан:

-  самопочуття: нормальне, задовільне, погане;

-  загальна слабкість (у якій мірі виражена);

-  працездатність: збережена, знижена, втрачена;

-  схуднення, в якій мірі та з якого часу почалось;

-  підвищення температури тіла: постійне або періодичне, характер температури, чи супроводжується ознобом та потінням;

-  потіння: інтенсивність, час появи;

-  свербіж: загальний чи локальний, час появлення.

б) серцево-судинна система: 

-  серцебиття: постійне чи нападами, інтенсивність та тривалість, частота, причини появи (після хвилювання, фізичного навантаження, у стані спокою, після прийому їжі);

-  перебої в роботі серця: постійні чи періодами, частота нападів, причини появи;

-  біль у ділянці серця: постійний чи у вигляді нападів, його характер (ниючий, колючий, гострий, тупий, стискаючий, супроводжується відчуттям туги, страху тощо), інтенсивність, локалізація, тривалість, іррадіація, частота, причини появи (фізичне напруження, хвилювання, у стані спокою); поведінка хворого під час болю;

-  задишка: характер, час та причини виникнення, напади ядухи, поведінка хворого під час нападу;

-  набряки: виражена локалізація, час появи (вранці, під вечір);

-  відчуття пульсації в певних ділянках тіла;

-  наявність чи відсутність варикозної хвороби, тромбофлебіту;

-  коли вперше виміряли артеріальний тиск, його величина.

в) дихальна система: 

-  дихання через ніс вільне, утруднене, виділення з носу, носові кровотечі (частота, інтенсивність), відчуття сухості у горлі, захриплість голосу; частота появи нежиттю;

-  кашель: сухий чи вологий, постійний чи періодичний (вранці, ввечері), нападопоподібний, інтенсивність; кількість та характер харкотиння (слизове, гнійне), колір, запах; чи легко відходить;

-  кровохаркання: частота, колір (ясно-червоне, темне) та кількість крові у харкотинні (прожилки, чиста кров, згустки);

-  біль у грудній клітці: локалізація, характер (тупий, колючий, ниючий), іррадіація, тривалість, зв’язок з актом дихання, переміною положення тіла;

-  задишка: постійна чи нападами, час та причини появи; положення хворого під час нападу задишки, утруднений вдих чи видих; якими засобами звично знімається напад задишки.

г) система травлення:

-  апетит нормальний, середній, зменшений, відсутній, збільшений; спотворення апетиту, відраза до їжі (якої);

-  відчуття насиченості, спрага, сухість у роті, слинотеча; присмак у роті;

-  жування (чи добре розжовує їжу), ковтання та проходження їжі по стравоходу (вільне, утруднене, болісне, яка їжа не проходить);

-  печія, зв’язок із вживанням та характером їжі;

-  відрижка: їжею, повітрям, кисла, гірка, з запахом тухлих яєць;

-  нудота: частота, тривалість, зв’язок із вживанням їжі;

-  блювання: натще,  після прийняття їжі (одразу ж або через певний проміжок часу). Характер блювотних мас: тільки що з’їденою їжею, давно прийнятою їжею, жовчю, кислою рідиною, з кров’ю (ясно-червоною, темною, у вигляді гущі кави); зв’язок блювання з болем, чи полегшує воно біль;

-  біль у животі: локалізація (у надчеревній ділянці, правому або лівому підребер’ї, клубових ділянках, припупковій зоні тощо), зв’язок із вживанням їжі (до їжі, через який час після їжі, голодний, нічний біль), її характером (груба, гостра, жирна, солена тощо) та роботою кишківника; іррадіація болю. Характер болю: гострий, тупий, ниючий, пекучий, нападопоподібний, оперізуючий; тривалість та інтенсивність болю. Поступове чи раптове виник­нення болю, положення хворого під час нападу та чим він супроводжується (блювання, жовтяниця, підвищення температури тіла, здуття живота тощо);

-  здуття живота, буркотіння, відходження газів (вільне, утруднене);

-  печія та біль в ділянці заднього проходу, наявність геморою, кровотеч із заднього проходу;

-  випорожнення: регулярні, нерегулярні. закрепи, проноси (скіль­ки разів на добу,  їхній зв’язок з характером їжі), несправжні потяги; характер калу: запах (звичайний, гнильний, кислий), консистенція та форма (оформлений, овечий, кашкоподібний, водянистий, пінистий), колір (коричневий, світлий, дігтярний). Домішки: слиз, гній, кров, залишки неперетравленої їжі, глисти.

д) сечовидільна система:

-  сечовипускання: частота, довільне чи мимовільне; кількість сечі за добу, колір сечі: солом’яно-жовтий, світлий, темний, пива, м’ясних помиїв); різі, печія, біль під час сечовипускання;

-  болі: локалізація (у попереку, крижах, над лобком), характер болю (гострий, ниючий, постійний, приступами), іррадіація болю;

є) статева система:

-  статевий потяг: нормальний, відсутній, зменшений, збільшений;

-  статеве життя, імпотенція;

-  у жінок: характер менструального циклу, болі, виділення із піхви;

ж) опорно-руховий апарат:

-  припухлість, деформація суглобів, їхня рухливість;

-  біль у м’язах, у кістках, суглобах (у стані спокою чи під час руху); характер болю, його інтенсивність, періодичність, зв’язок із зміною погоди тощо; зменшення сили м’язів;

-  похолодання рук, ніг;

и) нервова система та органи чуття:

-  сон: нормальний, страховинні сновидіння, безсоння, сонливість вдень;

-  пам’ять нормальна, понижена (пам’ятає недавні чи віддалені події);

-  кружіння голови: частота і умови виникнення;

-  головний біль: локалізація, час виникнення, інтенсивність, тривалість;

-  зомлівання; напади; судоми;

-  припливи крові до голови;

-  порушення ходіння, координації рухів;

-  зміни чутливості: больової, тактильної; наявність парестезії;

-  зір: знижений, втомлюваність, миготіння в очах; короткозорість чи далекозорість;

-  слух: нормальний, послаблений, глухота; шум у вухах, виділення гною з вух;

-  нюх: загострений, зменшений;

-  смак: звичайний, притуплення чи спотворення смакових відчуттів;

к) психологічна самооцінка пацієнта:

-  самохарактеристика хворого: спокійний, нервовий, дратівливий, запальний, стриманий, плаксивий; товариський чи відлюдькуватий;

-  цікавість до роботи, здатність зосереджуватися, витривалість, стомлюваність; стосунки по роботі, у сім’ї;

-  настрій: рівний, спокійний, збуджений, пригнічений, часта зміна;

-  наявність ілюзій (зорових, слухових, нюхових, смакових, тактиль­них, загального чуття) ззовні чи всередині;

-  наявність страхів, нав’язливих переживань та дій.

3.6. Анамнез життя

1. Розвиток і стан здоров’я у дитинстві. Характер вигодовування: молоком матері чи штучно. Навчання у школі, чи не відставав від однолітків у фізичному чи розумовому розвитку.

2. Час настання статевої зрілості. Статеве життя, одруження (в якому віці). Для жінок – кількість та перебіг вагітностей, число абортів, нормальних пологів, мертвонароджень. Кількість і здоров’я дітей. Здоров’я дружини (або чоловіка).

3. Перенесені захворювання перераховуються із зазначенням року захворювання, включаючи травми, операції, поранення, контузії (вказується важкість і тривалість хвороби). Окремо потрібно з’ясувати чи хворів на ревматизм, туберкульоз, алергічні та венеричні захворювання, вірусний чи сиворотковий гепатит, черевний тиф, наявність цих захворювань у батьків. Контакт із туберкульозними та інфекційними хворими. Наявність алергічних реакцій на харчові продукти, запахи та інші чинники. Чи спостерігались побічні дії при використанні медикаментів. Спадковість. Стан здоров’я  або причини смерті (із зазначенням віку) близьких родичів хворого: батько, мати, брати та сестри (звернути особливу увагу на хвороби обміну речовин,  крові, злоякісні новоутворення, ендокринні і нервово-психічні захворювання).

4. Особливості місцевості, де народився та постійно проживав пацієнт (клімат, найбільш розповсюджені захворювання тощо). Початок самостійного трудового життя. Професія у теперішній час. Умови роботи (професійні шкідливості, нервові та фізичні перенапруження). Матеріально-побу­тові та житлові умови, режим дня, відпочинок; кількісна та якісна характерис­тики харчування; непереносність деяких продуктів харчування.

5. Шкідливі звички: тютюнопаління (з якого віку, кількість цигарок на день), вживання алкогольних напоїв (кількість, частота), наркоманія, токсикоманія (з якого віку, що вживає, кількість, частота).

6. Фактори ризику на СНІД: зарубіжні поїздки, позашлюбні контакти, статеві відхилення, внутрішньовенні ін’єкції та вливання, переливання крові та її компонентів.

7. Проблеми, пов’язані з теперішнім перебуванням у лікувальному закладі.

8. Чи задоволений результатами лікування?

4. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

 

Детальне та об’єктивне обстеження пацієнта може відбуватись в такій послідовності:

а) огляд хворого (непомітно проводиться під час бесіди з пацієнтом):

-    звертаємо увагу на загальний стан хворого: задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий;

-    свідомість: збережена, потьмарена;

-    положення в ліжку: активне, пасивне, вимушене;

-    будова тіла: пропорції частин тіла, співвідношення росту, ваги, об’єму грудної клітки;

-    відкрита частина шкіри і слизових оболонок: колір, вологість, висипки, рубці, крововиливи, розчухи, лущення, пролежні;

-    ступінь розвитку підшкірно-жирового шару, місця найбільшого відкладення жиру;

-    волосся, нігті, їхній стан; наявність педикульозу;

-    м’язи: ступінь розвитку;

-    кістки, суглоби: деформації, хрускіт, рухливість;

-    варикозне розширення вен, локалізація;

-    набряки, їхня локалізація;

-    обличчя: симетричне, асиметричне; вираз (звичайний, маскоподібний, гніву, страху, страждання тощо);

-    очі: опуклі, запалі; очні щілини звужені, розширені; повіки опущені, набряклі; склери звичайні, жовті, червоні; форма і величина зіниць;

-    ніс: величина, форма, колір, участь у диханні;

-    вуха: форма, колір;

-    шия: наявність пульсації на сонних артеріях, набухання шийних вен;

-    грудна клітка: форма, симетричність, участь у диханні;

-    живіт: форма і величина.

б) визначення пульсу, артеріального тиску та числа дихань (спитайте дозволу в хворого):

-    визначте пульс на променевій артерії за одну хвилину, зверніть увагу на ритмічність, частоту, напруженість, синхронність;

-    визначте артеріальний тиск на плечовій артерії (тричі);

-    непомітно для хворого порахуйте кількість дихань за одну хвилину.

Після завершення клінічного інтерв’ю та обстеження подякуйте хворому за бесіду; поцікавтесь його потребами. Побажайте швидкого видужання (покращення стану), розв’язання проблем.

 

5. АНАЛІЗ КЛІНІЧНОГО ІНТЕРВ’Ю

ТА РЕЗУЛЬТАТІВ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

 

1. Визначте морфофункціональну конституцію пацієнта: брахіморфна, мезоморфна, доліморфна.

2. Обґрунтуйте діагноз пацієнта: на підставі скарг, анамнезу, детального розпитування щодо стану органів та систем, виділіть основне захворювання, функціональні порушення ураженого органу чи системи.

Повний діагноз хворого складається з основного захворювання, його ускладнень та супутніх хвороб. Основним захворюванням є таке захворювання, яке у своєму патогенетичному розвитку обумовлює виникнення основ­них функціональних або морфологічних розладів в організмі, що вимагають лікування хворого.

Ускладнення – це вторинний патологічний процес, який етіологічно та патогенетично пов’язаний з основним захворюванням.

Супутнє захворювання – це таке захворювання, яке поєднується з основним захворюванням, але етіологічно та патогенетично з ним не пов’язане та не має головного значення у клінічній симптоматиці захворювання у даного пацієнта.

3. На підставі аналізу морфофункціональної конституції пацієнта, різ­них обставин його життя та діяльності, з’ясування умов навколишнього середовища, спадковості, шкідливих звичок тощо встановіть можливі етіологічні та патогенетичні фактори захворювання.

4. Викладіть загальні принципи комплексного лікування хворого у такому порядку: загальний режим, харчування, лікувальна фізкультура (для фізичних реабілітологів), психотерапія тощо.

5. Складіть загальні профілактичні заходи стосовно попередження подібних розладів у здорових людей, потім наведіть рекомендації, які попереджують подальше прогресування захворювання у даного пацієнта (режим, умови роботи та спосіб життя).

6. На підставі попередніх висновків  складіть прогноз наслідків хвороби:

а) стосовно видужання;

б) стосовно відновлення функцій та працездатності.

 

ЛІТЕРАТУРА

 

1.   Білик Л.С. Медичні маніпуляції в алгоритмах / Л.С. Білик, Т.П. Шев­ченко, О.М. Худзик. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.

2.   Конечный Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. – Прага: Авиценум, 1974.

3.   Медицинская психология / Под ред. Ф.М. Гайдука. – Минск: Вышэйшая школа, 2001.

4.   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: Медпресс-информ, 2002.

5.   Основы валеологии / Под ред. В.П. Петленко. – К.: Олімпійська література, 1998. – Кн. 1.

6.   Присяжнюк М.С. Російсько-український медичний словник професійної мови фахівців з внутрішніх хвороб (із тлумаченням термінів). – К.: КМ Academia, 1995.

7.   Рустанович А.В. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках / А.В. Рустанович, В.К. Шамрей. – СПб.: Элби-СПб, 2001.

8.   Самсон Е.И. Схема истории болезни: Метод. указ. / Е.И. Самсон, П.М. Ляшук. – Черновцы: ЧМИ, 1985.

9.   Справочник по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1985.

 

 

 

Додаток А

 

Для підготовки бесіди потрібно спочатку написати реферат з обраної теми, після чого адаптувати матеріал для пацієнтів: виділити найбільш суттєві та цікаві моменти; скласти розгорнутий план бесіди; замінити спеціальні терміни на зрозумілі та нескладні поняття; скоротити обсяг бесіди до 10–15 хв.

Продумайте, які запитання можуть виникнути у пацієнтів та підготовте варіанти відповідей на них.

 

Алгоритм бесіди з хворими в палаті

1.    Зайдіть у палату, привітно посміхніться та привітайтеся з хворими.

2.    Представтеся.

3.    Зацікавте хворих підготовленою темою.

4.    Протягом 10 хв розкрийте матеріал у вигляді невимушеної бесіди (але не лекції), підкріплюючи її відомими прикладами.

5.    Спитайте, чи все було зрозумілим, чи не виникли якісь запитання.

6.    Дайте відповіді на поставлені запитання.

7.    Поцікавтеся, які теми хвилюють пацієнтів.

8.    Подякуйте за увагу та побажайте швидкого видужання.

Проведіть критичний аналіз бесіди разом із студентами у групі.

 

Тематика бесід для роботи в малих групах хворих

1.     Здоров’я людини – найбільший дар природи.

2.     Секрети самооздоровлення.

3.     Що таке ароматерапія?

4.     Принципи оздоровчого харчування.

5.     Види загартовування.

6.     Сонце та організм.

7.     Що таке здоровий спосіб життя?

8.     Довголіття і фізична культура.

9.     Імунітет та шляхи його підвищення.

10.  Лікувальні властивості рослин.

11.  Що таке СНІД?

12.  Алкоголь і здоров’я.

13.  Ще раз про шкоду паління.

14.  Профілактика старіння.

15.  Емоції та здоров’я.

16.  Догляд за шкірою і волоссям.

17.  Догляд за ногами.

18.  Гігієна сну.

19.  Догляд за порожниною роту.

20.  Профілактика простудних захворювань.

21.  Грип та його профілактика.

22.  Догляд за хворими з високою температурою.

23.  Профілактика кишкових інфекцій.

24.  Перша допомога при отруєнні.

 


[1] Не слід повторювати симптоми, описані у пункті 3  “Скарги пацієнта”